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क्या करें जब आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम खारिज हो जाए?

reasons for health isurance claim rejection

अधिकांश लोगों द्वारा हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदने का मुख्य कारण मेडिकल आपातकाल स्थितियों के दौरान वित्तीय सुरक्षा और मन की शांति होता है।

लेकिन, एक तनावपूर्ण मेडिकल प्रक्रिया से गुजरने के बाद, या किसी बीमारी से उबरने के बाद, जो आपको बिलकुल नहीं चाहिए वह है कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम खारिज कर दिया जाए। दुर्भाग्य से, क्लेम प्रक्रिया में गलती होने की स्थिति में यह एक संभावना हो सकती है।

हालांकि, क्या आप जानते हैं कि आप इस फैसले के खिलाफ अपील कर सकते हैं और रिजेक्शन के बाद भी अपने इन्शुरर से क्लेम को मंजूरी देने के लिए कह सकते हैं? यहां जानिए कैसे:

Team Digit

आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो जाता है तो पालन किए जाने वाले कदम

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम खारिज होने के बाद भी, आप अपनी हेल्थ इन्शुरर से इस पर पुनर्विचार करने के लिए कह सकते हैं। ऐसा करने के लिए, आपको उन्हें विश्वास दिलाना होगा कि आपका क्लेम 100% वास्तविक है। सबसे पहले, आपको यह जानना होगा कि इसे अस्वीकार कर दिया गया था, और फिर आप इन चरणों का पालन करके आगे बढ़ सकते हैं:

चरण 1: समझें कि आपका क्लेम क्यों खारिज कर दिया गया

पहली चीज जो आपको करनी चाहिए वह यह है कि आपके क्लेम को खारिज कर दिया गया था, क्योंकि केवल एक बार जब आप इसका कारण जान लेते हैं, तो क्या आप इसे ठीक करने का प्रयास कर सकते हैं।

इन्शुरर बिलों या दस्तावेजों में दिक्कत की वजह से क्लेम को अस्वीकार कर सकते हैं, इसलिए अपने सब्मिट किए गए क्लेम फॉर्म में किसी भी गलती या आपकी ओर से जमा किए गए दस्तावेजों में किसी भी गलती की जांच करें। दूसरा कारण यह हो सकता है कि इन्शुरर को आपका पोस्ट हॉस्पिटलाइजेशन अनुचित लग सकता था।

हालांकि, अगर कारण यह था कि आपने अपना वेटिंग पीरियड पूरा नहीं किया था, या आपकी पॉलिसी समाप्त हो गई थी, तो यह जान लें कि आपका क्लेम योग्य नहीं होगा।

चरण 2: अपने इन्शुरर, टीपीए और अस्पताल तक पहुंचें

अगर आपको लगता है कि आपके पास अस्वीकृत क्लेम के लिए फिर से आवेदन करने का कोई कारण है, तो आपको क्लेम को फिर से शुरू करने के बारे में सूचित करने के लिए अपनी इन्शुरर और तीसरे पक्ष के प्रतिनिधि या टीपीए से संपर्क करने की आवश्यकता है।

आप कॉल या ईमेल पर क्लेम संबंधी विवाद को चुनौती दे सकते हैं। आपके संचार के सबूत के लिए एक लिखित ईमेल करने का सुझाव दिया जाता है। अस्पताल से संपर्क करना और पूछताछ के लिए विवरण का उल्लेख करना भी महत्वपूर्ण है।

चरण 3: उचित दस्तावेज़ीकरण, डेटा या सबूत इकट्ठा करें

आपके क्लेम को अस्वीकृत किए जाने के कारण के आधार पर, आपको कुछ जानकारी ठीक करनी पड़ सकती है:

यदि कारण गुम या गलत दस्तावेज थे, तो सही विवरण और सत्यापन के साथ वांछित दस्तावेज प्रदान करके इसे ठीक करें।
यदि आपके क्लेम फॉर्म में कोई त्रुटि थी, जैसे आपका नाम और पॉलिसी नंबर, तो उसे अच्छी तरह से जांचें और उन्हें ठीक करवाएं।
यदि आपके क्लेम को खारिज कर दिया गया था क्योंकि आपके इन्शुरर ने अस्पताल में भर्ती या मेडिकल प्रक्रिया को अनावश्यक माना था, तो आप अपने इलाज करने वाले डॉक्टर का पत्र या अस्पताल में भर्ती होने का सुझाव देने वाले प्रिस्क्रिप्शन के साथ-साथ अपने इन्शुरर या टीपीए को समझाने के लिए किसी भी पूर्व-अस्पताल में भर्ती डायग्नोस्टिक रिपोर्ट जमा कर सकते हैं. जिससे यह पता चलेगा कि इलाज कराने और अस्पताल में रहने के लिए यह जरूरी था।

आप इन्शुरर के एक प्रतिनिधि से संपर्क कर सकते हैं, या अपने मामले को फिर से खोलने के लिए अपने टीपीए प्रतिनिधि की मदद ले सकते हैं और अपने क्लेम फॉर्म और दस्तावेजों में सुधार करवा सकते हैं।

चरण 4: क्लेम फिर से दर्ज करें

एक बार जब आप अपने क्लेम का समर्थन करने के लिए सभी दस्तावेज, तथ्य और कोई अतिरिक्त जानकारी एकत्र कर लेते हैं, तो आपको यह करना चाहिए:

अपने इन्शुरर और टीपीए को एक औपचारिक पत्र लिखें, जिसमें आपके क्लेम के वास्तविक और वैध होने का कारण, साथ ही सही पॉलिसी नंबर और क्लेम का विवरण शामिल हो।
इस पत्र को अपने इन्शुरर को सभी उपयुक्त दस्तावेजों के साथ क्लेम को प्रमाणित करने के लिए एक लाइसेंस प्राप्त चिकित्सक का मेडिकल नोट भेजें।

याद रखें कि क्लेम सत्यापन के लिए आप एक से ज्यादा अपील कर सकते हैं।

यदि आपको 30 दिनों के भीतर अपने हेल्थ इन्शुरर से कोई प्रतिक्रिया नहीं मिलती है तो चरण 5 पर आगे बढ़ें।

चरण 5: यदि आवश्यक हो, तो निकटतम लोकपाल कार्यालय से संपर्क करें

यदि आप अपने इन्शुरर की ओर से दिए गए समाधान से नाखुश हैं, तो आप अपने हेल्थ इन्शुरर की प्रतिक्रिया के 30 दिनों के भीतर निकटतम लोकपाल कार्यालय से संपर्क कर सकते हैं।

लोकपाल एक मध्यस्थ के रूप में कार्य करेगा और इन्शुरर के निर्णय के खिलाफ आपकी अपील के संबंध में एक सिफारिश करेगा।

चरण 6: उपभोक्ता न्यायालय के समक्ष मामला दर्ज करें

ज्यादा बड़े मामलों में, यदि आप भी लोकपाल से नाखुश हैं, तो अंतिम उपाय के रूप में आप उपभोक्ता अदालत में मामला दायर कर सकते हैं। हालांकि, ध्यान रखें कि इसके लिए कानूनी सहायता की जरूरत हो सकती है जो आपके मेडिकल बिलों की तुलना में अधिक खर्चे वाली और समय लेने वाली भी हो सकती है।

आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम क्यों खारिज हो सकता है?

हेल्थ इंश्योरेंस होना आवश्यक होने के साथ-साथ यह जानना भी महत्वपूर्ण है कि यह कुछ नियमों और शर्तों के साथ आता है। इस प्रकार कुछ कारक हैं जो हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृति का कारण बन सकते हैं, जो निम्नलिखित हैं:

क्लेम फॉर्म या पॉलिसी दस्तावेज में गलत जानकारी है - यदि आपने क्लेम फॉर्म में कोई गलत जानकारी दी है (जैसे मरीज का नाम, डॉक्टर का नाम, या हेल्थ स्थिति) या अगर आपने अपने पॉलिसी दस्तावेज में कोई जानकारी नहीं दी है (जैसे कि कोई पहले से मौजूद मेडिकल स्थितियां), आपका क्लेम अस्वीकार किया जा सकता है।
पॉलिसी के बहिष्करणों की अनदेखी - सभी इंश्योरेंस पॉलिसियों में बहिष्करणों का एक सेट होता है, जहां विशेष बीमारियां या इलाज पॉलिसी के अंतर्गत नहीं आते हैं। इनमें साहसिक खेलों, कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं या वैकल्पिक इलाज से संबंधित चोटें शामिल हो सकती हैं। इसलिए, यदि आप इन स्थितियों के लिए क्लेम करते हैं, तो इसे अस्वीकार कर दिया जाएगा।
वेटिंग पीरियड के दौरान क्लेम करना - कुछ पहले से मौजूद स्थितियों या इलाज के लिए, एक वेटिंग पीरियड होता है, और इस वेटिंग पीरियड के समाप्त होने से पहले आप ऐसी स्थितियों से संबंधित क्लेम नहीं कर सकते।
गलत दस्तावेज प्रस्तुत किए गए हैं - यदि आपने क्लेम के लिए गलत दस्तावेज (मेडिकल रिपोर्ट, अस्पताल के बिल, डिस्चार्ज सारांश, और नुस्खे सहित) को दोबारा जांचे बिना दायर किया है, तो यह क्लेम अस्वीकृति का कारण बन सकता है।
क्लेम दायर करने की समय सीमा से अधिक - इन्शुरर आपको क्लेम दायर करने के लिए एक निश्चित अवधि देंगे जैसे आमतौर पर डिस्चार्ज की तारीख से 60 से 90 दिन के अंदर। यदि आप इस समय सीमा को पार कर जाते हैं, तो आपका क्लेम खारिज किया जा सकता है।
आपने पहले ही सम इंश्योर्ड राशि का उपयोग कर लिया है - आमतौर पर, आपकी पॉलिसी में एक निश्चित सम इंश्योर्ड राशि होगी, और पूरे साल के दौरान किए गए पिछले क्लेम मेंइसका उपयोग किए जाने के बाद, कुछ इन्शुरर नए क्लेम को अस्वीकार कर देंगे।
पॉलिसी समाप्त हो गई है - यदि आप समय पर अपनी पॉलिसी को रिन्यू करना भूल गए हैं, और यह समाप्त हो गई है, तो आपकी ओर से फाइल किए गए किसी भी क्लेम को खारिज कर दिया जाएगा। भले ही यह पॉलिसी रिन्यूअल के लिए छूट की अवधि के दौरान हो, क्लेम को स्वीकार नहीं किया जा सकता है।

आप अपने हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को खारिज होने से कैसे रोक सकते हैं?

जैसा कि कहा जाता है, "रोकथाम इलाज से बेहतर है"। इसलिए यह जानना महत्वपूर्ण है कि आप यह सुनिश्चित करने के लिए कौन से उपाय कर सकते हैं कि आपके हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को खारिज न किया जाए।

निरंतर कवरेज सुनिश्चित करने के लिए अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम का भुगतान करने में कोई देरी न करें।
पॉलिसी दस्तावेज को ध्यान से पढ़ना याद रखें और नियमों और शर्तों, बहिष्करणों, डिडक्टिबल और कोपेमेंट पर ध्यान दें।
सुनिश्चित करें कि आपके सभी विवरण, जैसे आपका नाम, पता आदि सभी दस्तावेजों पर समान हों।
अस्पताल में भर्ती होने के समय सभी आवश्यक दस्तावेज और आवश्यक सबूत जैसे मेडिकल बिल, डॉक्टर के नुस्खे एकत्र करें।
सुनिश्चित करें कि आप समय सीमा के भीतर क्लेम अनुरोध जमा करते हैं, आमतौर पर अस्पताल में भर्ती होने की तारीख से 30-90 दिन।
सभी मेडिकल रिकॉर्ड और दस्तावेज थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) को भेजें, और अस्पताल में भर्ती होने के बाद के ख़र्चों के मामले में, यह अस्पताल में भर्ती होने के 90 दिनों के भीतर किया जाना चाहिए।
भविष्य में संदर्भ के लिए हमेशा टीपीए को क्लेम प्रपत्र के साथ जमा किए गए सभी दस्तावेजों की प्रतियां बनाएं।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि इसमें सभी सही जानकारी है, इसे जमा करने से पहले इंश्योरेंस क्लेम फॉर्म को दोबारा जांचें। यदि आप कोई गलती करते हैं और उसे फिर से भरने की आवश्यकता होती है, तो आप कई प्रपत्रों को संभाल कर रख सकते हैं।

यदि आप एक हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम दायर करते हैं और यह अस्वीकृत हो जाता है, तो यह बहुत तनावपूर्ण समय हो सकता है। इसलिए, ऐसे तरीकों के बारे में जानना अच्छा है,जिनका उपयोग आप क्लेम खारिज होने पर कर सकते हैं। हालांकि, इन उपायों को लेने की तुलना में अस्वीकृति से बचने का प्रयास करना हमेशा बेहतर होता है।

यह सुनिश्चित करने का प्रयास करें कि अपने इन्शुरर को आपके क्लेम को अस्वीकार करने का कोई कारण न दें, और हमेशा अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी को समय पर रिन्यू करें ताकि यह सक्रिय रहे, और आप किसी भी मेडिकल आपातकाल स्थिति के दौरान क्लेम दायर कर सकें।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

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क्लेम करते समय आपको कौन से दस्तावेज जमा करने की आवश्यकता है?

आपको जिन दस्तावेज़ों की जरूरत होगी, वे आपकी ओर से किए गए क्लेम के प्रकार पर निर्भर होंगे। कैशलेस क्लेम के लिए, आपको अस्पताल में टीपीए की ओर से दिए गए जरूरी फॉर्म को भरना होगा। दूसरी ओर, रीइंबर्समेंट क्लेम के लिए, आपको अपने हेल्थ इनवॉइस जमा करने होंगे, जिसमें मेडिकल बिल, डॉक्टर के प्रिस्क्रिप्शन आदि शामिल हैं।

अगर आप वेटिंग पीरियड के दौरान क्लेम दायर करते हैं तो क्या होता है?

अगर प्रारंभिक वेटिंग पीरियड पूरी होने से पहले क्लेम किया जाता है, तो दुर्घटनावश अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति को छोड़कर, इन्शुरर की ओर से इसे अस्वीकार कर दिया जाएगा।

क्‍या क्लेम करने से मेरे हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम प्रभावित होंगे?

आईआरडीएआई के हेल्थ इंश्योरेंस विनियम 2013 कहते हैं कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम कम से कम शुरुआती 3 वर्षों के लिए नहीं बदला जा सकता है, इस अवधि के बाद, रिन्यूअल पर हमारा प्रीमियम बढ़ सकता है। इस वृद्धि के कारणों में से एक सर्जरी, क्रिटिकल इलनेस, या अन्य मेडिकल मुद्दों के पिछले क्लेम का इतिहास हो सकता है।

यदि अस्पताल में भर्ती होने की अवधि 24 घंटे से कम है तो क्या आप क्लेम कर सकते हैं?

हां, अगर यह डे केयर प्रक्रिया या ओपीडी है तो आप ऐसा कर सकते हैं- बशर्ते कि आपने अपने हेल्थ इंश्योरेंस में ओपीडी कवर का विकल्प चुना हो।

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अस्वीकरण #1: *ग्राहक बीमा लेते समय विकल्प चुन सकता है। प्रीमियम राशि तदनुसार भिन्न हो सकती है। बीमाधारक को प्रस्ताव फॉर्म में पॉलिसी जारी करने से पहले किसी भी पूर्व-मौजूदा स्थिति या चल रहे उपचार का खुलासा करना आवश्यक है।

अस्वीकरण #2: यह जानकारी केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए जोड़ी गई है और इंटरनेट पर विभिन्न स्रोतों से एकत्र की गई है। डिजिट इंश्योरेंस यहां किसी भी चीज का प्रचार या सिफारिश नहीं कर रहा है। कृपया कोई भी निर्णय लेने से पहले जानकारी की पुष्टि करें।

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गो डिजिट जनरल इंश्योरेंस लिमिटेड (पहले ओबेन जनरल इंश्योरेंस लिमिटेड के नाम से जाना जाता था) - पंजीकृत कार्यालय का पता - 1 से 6 मंजिल, अनंता वन (एआर वन), प्राइड होटल लेन, नरवीर तानाजी वाडी, सिटी सर्वे नंबर 1579, शिवाजी नगर, पुणे -411005, महाराष्ट्र | कॉर्पोरेट कार्यालय का पता - अटलांटिस, 95, 4थ बी क्रॉस रोड, कोरमंगला इंडस्ट्रियल लेआउट, 5वां ब्लॉक, बेंगलुरु-560095, कर्नाटक | ऊपर प्रदर्शित गो डिजिट जनरल इंश्योरेंस लिमिटेड का व्यापार लोगो गो डिजिट इन्फोवर्क्स सर्विसेज प्राइवेट लिमिटेड का है और लाइसेंस के तहत गो डिजिट जनरल इंश्योरेंस लिमिटेड द्वारा प्रदान और उपयोग किया जाता है।