વધતા જતા ભયાનક રોગચાળા સાથે વ્યાપક હેલ્થ કવચની માંગ વધી છે. જોકે હેલ્થ કવચ મેળવવાનું પરવડે નહિ તેવા લોકોનો પણ ઘણો મોટો હિસ્સો છે.

આ સમસ્યાને જોતા સરકાર યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમ (UHIS) લઈને આવી છે. આ લેખમાં આપણે UHIS વિશે વિગતવાર જાણીશું.

યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમની શરુઆત 2003માં ઓછી આવક ધરાવતા સમૂહોને મેડિકલ કવરેજ આપવા માટે કરવામાં આવ્યું હતું. કુટુંબના પાલક વ્યક્તિના મૃત્યુના કિસ્સામાં અકસ્માત કવરેજ અને વળતર માટેની જોગવાઈઓ પણ છે.

UHIS વ્યક્તિ અથવા જૂથ ગરીબી રેખાની ઉપર છે કે નીચે છે તેના આધારે-અલગ પડે છે.

ગરીબી રેખા ઉપર (APL) ના વ્યક્તિઓ માટેના યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમની વિશેષતાઓ

અમુક નિર્ધારિત રકમથી વધુ કમાનાર વ્યક્તિઓ અને કુટુંબ બંને આ સ્કીમનો લાભ મેળવી શકે છે. જૂથમાં 100થી વધુ કુટુંબનો સમાવેશ કરવાની જરૂર પડશે. તમામ સભ્યોને એક ગ્રુપ પોલિસી હેઠળ આવરી લેવાશે. જોકે કોઈ એક વ્યક્તિ આવી બહુવિધ નીતિઓનો ભાગ બની શકતી નથી.

UHIS એ જૂથ/સંસ્થા/એસોસિએશનના નામે જારી કરવામાં આવે છે અને તેમના સભ્યોના નામોની યાદી સાથે પોલિસી હેઠળ તેમનો ઈન્સ્યુરન્સ લેવામાં આવશે.

યુનિવર્સલ હેલ્થ સ્કીમ નીચે આપેલ કવરેજ લાભ ઓફર કરે છે: 

• તબીબી સારવાર માટે ભરપાઈ/વળતર.
• રોગો અથવા બીમારીઓ માટે હોસ્પિટલાઈઝેશનનો ખર્ચ કદાચ કરાર કરવામાં આવ્યો હોય.
• કોઈપણ ઇજાઓ માટે હોસ્પિટલાઈઝેશનનો ખર્ચ.

ગરીબી રેખા નીચે (BPL) ફીચર્સ

APL ફોર્મેટની સમાન વ્યક્તિઓ તેમજ જૂથો બંને દ્વારા આ યોજનનઓ લાભ લઈ શકાય છે.

ગ્રુપ હેઠળ સુરક્ષિત દરેક સભ્ય ફક્ત એક જૂથનો ભાગ બની શકે છે.

વ્યક્તિગત UHIS પોલિસી તેમના કુટુંબના બ્રેડવિનર/કર્તાને જારી કરવાની છે. ગ્રુપ માટે તમામ સભ્યોના નામોની સૂચિ સાથે ગ્રુપના નામ પર ઈન્સ્યુરન્સ જારી કરવામાં આવે છે.

વ્યક્તિગત/ગ્રુપ/એસોસિએશન ગરીબી રેખા નીચે છે કે નહીં તેના આધારે UHIS ના લાભ પણ બદલાય છે.

APL માટે યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમના લાભ

APL સભ્યો માટે યુનિવર્સલ હેલ્થ સ્કીમ કવરેજમાં સમાવેશ થાય છે -

• એક બીમારી માટેના દાવાની મહત્તમ મર્યાદા રૂ. 15,000 છે.
• UHIS તબીબી સંસ્થા દ્વારા બિલ કરાયેલા રૂમ ટેરિફ અને બોર્ડિંગ ખર્ચ પર કુલ ઇન્શ્યુર્ડ-રકમના 0.5% આવરી લેશે.
• જો કોઈ વ્યક્તિને ઇન્ટેન્સિવ કેર યુનિટ (ICU) માં દાખલ કરવામાં આવે તો ઇન્શ્યુર્ડ-રકમના 1% સુધીનો દાવો કરી શકાય છે.
• એનેસ્થેટિસ્ટ , મેડિકલ પ્રેક્ટિશનર, કન્સલ્ટન્ટ્સ, નિષ્ણાતોની ફી અને નર્સિંગ ખર્ચ સહિતના ખર્ચ માટે કુલ 15% પ્રતિ બીમારીનો દાવો કરી શકાય છે.
• એનેસ્થેસિયા, લોહી, ઓક્સિજન, ઓપરેશન થિયેટર ચાર્જ, સર્જીકલ ઉપકરણો, દવાઓ, નિદાન સામગ્રી અને એક્સ-રે, ડાયાલિસિસ, કીમોથેરાપી, રેડિયોથેરાપી, પેસમેકરનો ખર્ચ, કૃત્રિમ અંગો જેવા ખર્ચો ઈજા અથવા બીમારી દીઠ ઈન્સ્યુરન્સની રકમના 15% સુધી આવરી લેવામાં આવે છે.

BPL માટે લાભ અથવા કવરેજ

બીપીએલ કેટેગરીમાં આવતા કુટુંબ હેલ્થકેર અથવા હોસ્પિટલાઈઝેશનના લાભ અને UHIS સાથે બ્રેડવિનરના મૃત્યુ પર વળતરની પસંદગી કરી શકે છે.

હોસ્પિટલાઈઝેશનના ફાયદા:

• કોઈપણ એક બીમારી માટે કુલ ખર્ચ રૂ. 15000 કરતા ઓછો હોવો જોઈએ
• હોસ્પિટલ દ્વારા બિલ કરાયેલ રૂમ ટેરિફ અને બોર્ડિંગ ખર્ચ પર કુલ ઇન્શ્યુર્ડ-રકમના 0.5% ભરપાઈ માટે છે.
• જો આઈસીયુમાં દાખલ કરવામાં આવે છે તો દરરોજ ઇન્શ્યુર્ડ-રકમના 1% જેટલી રકમ ઉપાડી શકાય છે.
• એપીએલ શ્રેણી માટે એનેસ્થેટીસ્ટ , મેડિકલ પ્રેક્ટિશનર, કન્સલ્ટન્ટ, નિષ્ણાતોની ફી, અને નર્સિંગ ખર્ચ અને એનેસ્થેસિયા, લોહી, ઓક્સિજન, ઓટી શુલ્ક, સર્જિકલ ઉપકરણો, દવાઓ, ડાયગ્નોસ્ટિક સામગ્રી અને એક્સ-રે, ડાયાલિસિસ, કીમોથેરાપી જેવા અન્ય તબીબી ખર્ચાઓનો ખર્ચ, રેડિયોથેરાપી, પેસમેકરની કિંમત, કૃત્રિમ અંગો વગેરે ખર્ચ 15% સુધી આવરી લેવામાં આવ્યા છે.
• જોકે તેમાં વધારાના પ્રસૂતિ લાભો પણ છે. એક બાળકના જન્મ માટે નોર્મલ ડિલિવરી માટે રૂ. 2,500 અને સિઝેરિયન ડિલિવરી માટે રૂ. 5,000નો દાવો કરી શકાય છે. આ રકમ બાળકના પ્રથમ ત્રણ મહિનાના તબીબી ખર્ચને પણ આવરી લેશે. જોકે આ લાભ રૂ. 30,000ની એકંદર રકમની અંદર હોવી જોઈએ.

મુખ્ય કર્તાહર્તા/બ્રેડવિનરને અકસ્માત કવર

ધારો કે ઇન્શ્યુરર કુટુંબના મોભી, કમાણી કરનાર પણ છે. તે બાહ્ય, હિંસક અને દેખીતી ઇજાઓને કારણે અકસ્માતનો ભોગ બને છે અને ઇજાના છ મહિનાની અંદર મૃત્યુ પામે છે. આવા કિસ્સામાં કંપનીએ કુટુંબને રૂ. 25,000ની રકમ ચૂકવવાની રહેશે.

બ્રેડવિનર માટે અપંગતા વળતર

જો બ્રેડવિનર બીમાર હોય અથવા હોસ્પિટલમાં દાખલ હોય તો વધુમાં વધુ રૂ. 750 ચૂકવવાના રહેશે. કંપનીએ ચોથા દિવસથી વધુમાં વધુ 15 દિવસ સુધી રૂ. 50 ચૂકવવા પડશે.

યુનિવર્સલ હેલ્થ સ્કીમના બાકાત મુદ્દાઓ (exclusions)

આ કિસ્સામાં ઈન્શ્યુરન્સધારકને આવરી લેવામાં આવશે નહીં-

• યુદ્ધ અથવા આતંકવાદને કારણે રોગ, ઇજાઓ અથવા મૃત્યુ.
• તબીબી આધારો વિનાની સ્થિતી.
• ચશ્મા અને લેન્સ જેવા દ્રષ્ટિ અથવા શ્રવણ સહાય સાધનો.
• કોસ્મેટિક, ડેન્ટલ અથવા સુધારાત્મક પ્રક્રિયાઓ.
• વેનેરીયલ અથવા જન્મજાત રોગો.
• જાતે પહોંચાડેલી ઈજાઓ.
• આપઘાત/આત્મહત્યાનો પ્રયાસ. 
• HIV/AIDS.
• આલ્કોહોલ, ડ્રગ્સ અથવા એડવેન્ચર સ્પોર્ટ્સના પ્રભાવથી ઇજાઓ અથવા મૃત્યુ.

APL અને BPL માટે યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમનું પ્રીમિયમ અલગ-અલગ છે.

ગરીબી રેખા ઉપર માટેનું પ્રીમિયમ

• વ્યક્તિઓ માટેનું પ્રીમિયમ વાર્ષિક રૂ. 365 છે.
• એક જીવનસાથી અને ત્રણ આધારિત બાળકો સાથે પાંચ કરતાં વધુ લોકો ન હોય તેવા કુટુંબ માટે વાર્ષિક પ્રીમિયમ રૂ. 548/- છે.
• ઈન્શ્યુરન્સધારક, જીવનસાથી, પ્રથમ ત્રણ આશ્રિત બાળકો અને આશ્રિત માતા-પિતા સહિતના પાંચ કરતાં વધુ પરંતુ સાત કરતાં ઓછા સભ્યો ધરાવતા કુટુંબ માટે પ્રીમિયમ રૂ. 730/- વાર્ષિક છે.

ગરીબી રેખા નીચે માટેનું પ્રીમિયમ

• વ્યક્તિઓ માટે પ્રીમિયમ રૂ. 300, જેમાંથી ઈન્શ્યુરન્સધારક રૂ.100/- વહન કરે છે અને સરકાર રૂ. 200/- સબસિડી આપે છે.
• એક જીવનસાથી અને ત્રણ આશ્રિત બાળકો ધરાવતા પરંતુ પાંચથી વધુ લોકો ન હોય તેવા કુટુંબ માટે પ્રીમિયમ રૂ. 450/- વાર્ષિક છે. આ રકમમાંથી, રૂ. 150/- વ્યક્તિ દ્વારા ઉઠાવવામાં આવે છે અને રૂ. 300/- સરકારી સબસિડી છે.
• ઈન્શ્યુરન્સધારક, જીવનસાથી, પ્રથમ ત્રણ આશ્રિત બાળકો અને આશ્રિત માતાપિતા સહિત પાંચ કરતાં વધુ પરંતુ સાત કરતાં ઓછા સભ્યો ધરાવતા કુટુંબ માટે પ્રીમિયમ રૂ. 600/- વાર્ષિક, જેમાંથી રૂ. 200/- વ્યક્તિ દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે અને બાકીની સરકાર દ્વારા સબસિડી આપવામાં આવે છે.

વ્યક્તિ ગરીબી રેખાથી ઉપર અથવા નીચે છે તેના આધારે પાત્રતા નક્કી થાય છે.

APL માટે પાત્રતા

કુટુંબની કુલ આવક નિર્ધારિત રકમથી વધુ હોવાની અપેક્ષા છે. કોઈપણ વ્યક્તિ 5થી 65 વર્ષની વયના સભ્યો માટે આ સ્કીમ કવરેજ માટે પસંદ કરી શકે છે. આ સ્કીમમાં તેમના માતા-પિતા સહિત 3 મહિનાથી 5 વર્ષ સુધીની ઉંમર સુધીના શિશુ અને બાળકોને પણ આવરી લેવામાં આવે છે.

BPL માટે પાત્રતા

કુટુંબની આવક તેમને આ સ્કીમ માટે પાત્ર બનાવવા માટે નિર્ધારિત રકમ કરતાં ઓછી હોવી જોઈએ. બીડીઓ, તહસીલદાર/મામલતદાર વગેરે જેવા અધિકારી તરફથી આપવામાં આવેલ પ્રમાણપત્ર પણ સબમિટ કરવાનું રહેશે. વય મર્યાદા 5 થી 70 વર્ષ છે. માતાપિતાને આવરી લેવાય છે ત્યાં સુધી 3 મહિનાથી 5 વર્ષ સુધીના બાળકો પણ આ સ્કીમનો એક ભાગ છે.

UHISમાં જોડાવવા, સ્કીમ માટે અરજી કરવા સંબંધિત ઈન્સ્યુરન્સ પ્રદાતાની વિઝીટ કરો.

જો તમે BPL લાભો માટે અરજી કરવા માંગો છો, તો તમારે તમારી આવકના પુરાવા તરીકે BDO, તહસીલદાર વગેરે જેવા અધિકારી પાસેથી જારી કરાયેલ પ્રમાણપત્રની જરૂર પડશે. યુનિવર્સલ હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ સ્કીમમાં સરળ રજિસ્ટ્રેશન માટે જરૂરી દસ્તાવેજો પૂરા પાડવા મહત્વપૂર્ણ છે.

આ મુખ્યત્વે બીપીએલ કુટુંબ માટે તબીબી લાભ લેવા માટે રચાયેલ છે; જોકે, APL કુટુંબ પણ નજીવા ખર્ચે આ સ્કીમનો લાભ લઈ શકે છે. પ્રસૂતિ લાભ આ સ્કીમમાં એક વિશિષ્ટ લાભ ઉમેરે છે.